Sascha van de Ven, eigenaar en docent bij QAducation | Foto: Cfoto
Hetzelfde probleem blijft maar terugkomen. Herkenbaar? De afwijking is opgelost. De maatregel staat in het systeem. Het dossier is gesloten. En dan, een paar maanden later, zit jij opnieuw aan tafel.
tk1 Weer hetzelfde probleem. Soms letterlijk. Soms net iets anders, maar je herkent het meteen. Dat is geen toeval. En het is ook niet jouw schuld. In mijn werk zie ik dit in bijna elk laboratorium. Altijd door dezelfde vijf oorzaken. Herken ze, en los zo’n probleem eindelijk voorgoed op.
Oorzaak 1 – Je lost het snel op, maar niet goed
Als er een afwijking is, wil iedereen actie. Begrijpelijk. Maar die haast is ook het probleem. Er worden maatregelen genomen terwijl de echte oorzaak nog niet duidelijk is. Extra controles, nieuwe instructies, meer registraties. Het lijkt daadkrachtig. Maar als jij de oorzaak niet kent, los jij het gevolg op, niet het probleem.
tk2 Oorzaak 2 – ‘Menselijke fout’ is geen oorzaak
De analyse eindigt bij: menselijke fout. Dit zie ik het meest, maar mensen werken nooit alleen. Ze werken binnen processen, instructies en systemen. De echte vraag is: waarom was die fout mogelijk? Was de instructie duidelijk? Was er te veel tijdsdruk? Was het risico vooraf zichtbaar? Zolang menselijke fout het antwoord is, leer je niets. Dan blijf je reageren op incidenten in plaats van ze voor te zijn.
tk3 Oorzaak 3 – Jij lost het incident op, maar niet het systeem
Een afwijking staat zelden alleen. Achter elk probleem zit een zwakke plek in een proces of werkwijze. De slimste vraag na een afwijking is: waar bestaat dit risico nog meer? In een andere afdeling? In een ander proces? Wie alleen het incident oplost, laat de rest kwetsbaar. Het probleem verschuift dan gewoon naar een andere plek.
tk4 Oorzaak 4 – Jij voegt meer toe, maar maakt het er niet beter op
Na een afwijking is de neiging groot om meer te regelen. Meer formulieren, meer handtekeningen, meer controles. In de praktijk werkt dat averechts. Processen worden zwaarder. Medewerkers verliezen het overzicht. En kwaliteit voelt als last in plaats van als vakmanschap. Goede maatregelen maken werk duidelijker en makkelijker, niet ingewikkelder.
tk5 Oorzaak 5 – Jij sluit het dossier, maar controleert nooit of het werkt
Dit is de stap die het vaakst wordt overgeslagen. Zodra de maatregel klaar is, gaat de aandacht alweer naar de volgende taak. Maar werkt de maatregel ook echt? Is het risico kleiner geworden? Blijft de afwijking weg? Zonder die controle weet jij het niet. En dan begint de cyclus opnieuw.
tk6 De oplossing – Leer beter corrigeren
Een afwijking is geen probleem om weg te werken. Het is informatie. Over jouw processen. Over waar het systeem zwak is. Over wat er echt beter kan.
In mijn cursus Corrigeren met de 4-O-systematiek leer jij hoe je dieper analyseert, verder kijkt dan het incident alleen en maatregelen kiest die écht werken. Geen extra papier, betere processen. Want hoe beter jij leert corrigeren, hoe minder tijd er verloren gaat aan dezelfde problemen. En dat is waar kwaliteit pas echt waarde toevoegt.
